Intakeformulier Oerlicht sessie - Mathijs van der Beek

Hieronder vind je het intakeformulier voor een Oerlicht Healing sessie. Vul het formulier zo volledig mogelijk in.

Intakeformulier Oerlicht Healing

Naam

Eerste

Middle

Laatste

Geboortedatum *

E-mail

Omschrijf kort waarom je geïnteresseerd bent in Oerlicht Healing-sessies. 

Welk(e) doel(en) zou je willen bereiken?

Definieer geluk vanuit jouw gezichtspunt.

Hoe is je conditie? Welke afstand kun je gemakkelijk (hard)lopen of fietsen?

Evalueer de volgende gebieden van je leven op een schaal van 1 tot 10

Lichamelijke gezondheid *

Spirituele gezondheid *

Emotionele gezondheid *

Tijdmanagement *

Financiële welvaart *

Belangrijkste relaties *

Vriendschappen *

Werk | carrière *

Sense of Life | doel *

Symptomen (klik om aan te kruizen)

Checkboxes

Pijn in de borst

Hartkloppingen

Gebrek aan concentratie

Maagproblemen

Spierpijn

Wakker worden zonder energie

Vermoeidheid

Diabetes

Dwangmatigheid

Prikkelbaarheid

Hyperactiviteit

Epilepsie

Zenuwachtigheid

Slecht werkende darmen

Hypothyreoïdie (trage schildklier)

Eenzaamheid

Paniek /Fobie

Angsten

Menopauze

Migraine

Allergieën

Zichtproblemen / ogen

Duizeligheid/ Flauwvallen

Onrustige gedachten

Gebrek aan vreugde

Hoofdpijn

Slaap problemen

Veel spanning

Gehoorproblemen / Oor

Nachtmerries

Verdriet

Beweeg problemen

Lethargie (niets doen)

Depressie

Veel dromen

Andere symptomen / aanvulling (gebruik van koffie / suiker / roken / alcohol etc.)  of een eventueel zwangerschap

Welke vaccinaties heb je gehad (als kind en volwassenen) en welke van deze vaccinaties zijn ontstoord?

Medicatie die u neemt:

Heb je een psychische/psychiatrische stoornis en zo ja: A. Wat precies? B. Is/wordt deze stoornis behandeld en zo ja hoe? Ben je bijvoorbeeld onder behandeling in de GGZ en/of gebruik je psychofarmaca en zo ja: wat precies (bijvoorbeeld antidepressiva soort X en antipsychotica soort Y)?

Eventuele supplementen (vitaminen, mineralen).

Disclaimer (Alle informatie is vertrouwelijk) *

Ik verklaar dat alle bovenstaande informatie waar is. Ik verklaar dat ik geen belangrijke informatie over de fysieke, emotionele en geestelijke toestand over mijn gezondheid heb weggelaten. Ik erken dat elke aanvullende behandeling geen vervanging is voor regelmatig overleg met de arts: