Intakeformulier Oerlicht sessie - Mathijs van der Beek

Oerlicht intake formulier

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mail

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Omschrijf kort waarom je geïnteresseerd bent in Oerlicht Healing-sessies. 

Welk(e) doel(en) zou je willen bereiken?

Definieer geluk vanuit jouw gezichtspunt.

Hoe is je conditie? Welke afstand kun je gemakkelijk (hard)lopen of fietsen?

Evalueer de volgende gebieden van je leven op een schaal van 1 tot 10

Andere symptomen / aanvulling (gebruik van koffie / suiker / roken / alcohol etc.)  of een eventueel zwangerschap

Ben je gediagnosticeerd met een psychische / psychiatrische stoornis?

Welke vaccinaties heb je gehad (als kind en volwassenen) en welke van deze vaccinaties zijn ontstoord?

Medicatie die u neemt:

Eventuele supplementen (vitaminen, mineralen).

Disclaimer (Alle informatie is vertrouwelijk) Ik verklaar dat alle bovenstaande informatie waar is. Ik verklaar dat ik geen belangrijke informatie over de fysieke, emotionele en geestelijke toestand over mijn gezondheid heb weggelaten. Ik erken dat elke aanvullende behandeling geen vervanging is voor regelmatig overleg met de arts:

Nee